■ 고향사랑 기부금에 관한 법률 시행령 [별지 서식]
고향사랑 기부금 기탁서
※ 색상이 어두운 칸은 기부자가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.
접수번호		접수일시			처리기간
기 부 자	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소	전화번호
기 부 금 액	금 원(￦ )
기 부 대 상 지방자치단체의 명칭
답 례 품	이번 고향사랑 기부금에 대해서 신청［ ]
이번 고향사랑 기부금은 이월함［ ]
답례품을 제공받지 않음［ ]
「고향사랑 기부금에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행령 제4조제1항에 따라 위와 같이 기부합니다.
년 월 일
기부자	(서명 또는 인)
지방자치단체	귀하
지방자치단체(담당공무원) 확인사항
1. 주민등록표 초본 2. 외국인등록사실증명서	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 지방자치단체(담당공무원)가 위 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 기부자가 확인에 동의하지 않는 경우에는 직접 위 확인사항에 해당하는 서류를 제출해야 합니다.
기부자	(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 고향사랑 기부금 기탁서는 「고향사랑 기부금에 관한 법률 시행령」 제4조에 따라 기부자가 직접 작성하여 기부하려는 지방자치단체에 제출합니다. * 「고향사랑 기부금에 관한 법률」 제8조제1항에 따라 지방자치단체의 장이 지정한 금융기관이나 같은 법 제12조제2항에 따른 정보시스템을 통해 제출하는 경우에도 같습니다. 2. 답례품은 매회 기부되는 고향사랑 기부금의 100분의 30에 해당하는 금액의 범위에서 신청할 수 있습니다. 3. 답례품에 관한 정보는 해당 지방자치단체에 문의하거나 지방자치단체가 제공하는 별도의 답례품 자료를 확인하시기 바랍니다.
	210㎜×297㎜(일반용지 160g/㎡)