【서식 1】                                                 (앞면)

2025년 취약해안 폐기물대응(기간제근로자) 응시원서

※ 응시번호		사 진 (1) (상반신 사진) (3cm×4cm)
성명		생년월일
주소		휴대폰
학력	부터	까지	학 교 명	전공학과	학위명
자격 면허	취득일자	종 별	병역	군별	계급	복무기간	미필사유
채용우대 사항	청년층(만18세~만34세)	저소득층	장기실직자	한부모가족
위 사항은 사실과 다름없으며 만일 허위 사실로 판명되었을 때에는 합격 취소 또는 채용의 취소처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 공개채용에 따른 주의사항 등 제반 지시사항을 엄수하고 위반 시에는 어떠한 조치도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 성 명 (인) 목 포 시 장 귀하
응시표	성 명		※응시번호		사 진 (2) 위와 동일사진
생년월일		응시분야	취약해안 폐기물대응
2025년 월 일 목 포 시 장 직인생략
접수담당자 확인 (인)

『※』표시란 : 응시자는 기재하지 마세요.

(뒷면)

응시원서 작성요령

≪ 유 의 사 항 ≫

1. 응시원서는 응시자 본인이 직접 작성

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인에게 책임이 있으므로 정확한 기재 요함.

3. 응시원서는 아래의 작성 요령에 따라 작성

4. ※ 표시 부분은 작성하지 않음

≪ 작 성 요 령 ≫

1. 응시원서 : 응시원서의 ‘응시번호’란을 제외하고 자필로 작성 제출

2. 성    명 : 정자로 기재함

3. 생년월일 : 정자로 기재함

4. 주    소 : 주소는 현재 주민등록상 거주하는 곳을 기재함.

5. 학    력 : 최종학력만 기재

6. 자격면허 : 해당되는 경우 기재

7. 병    역 : 남자의 경우 병역사항 기재

8. 채용우대사항 : 해당되는 칸에  “○” 표기

※ 채용우대사항에  “○” 표기를 한 경우 반드시 해당되는 증빙서류를 원본으로 제출해야 함 (복사, 스캔본은 인정하지 않음)

【서식 2】

사진 (응시원서에 부착한 사진과 같을 것)		이 력 서
		성 명			생년월일
					휴대전화
		주 소
학력	기 간		학 교 명					전공(학위)
경력	기 간		근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일		자 격 ㆍ 면 허 증					시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 성 명 : (서명)

【서식 3】

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

해양쓰레기 정화인력 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 바다환경 지킴이 사업 근로자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	근로자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

해양쓰레기 정화인력 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 바다환경 지킴이 사업 근로자 선정 및 근로자 참여비 지급

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

해양쓰레기 정화인력 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 바다환경 지킴이 사업 신청자 본인 확인

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 근로자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 근로자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2025년     월     일

목포시장 귀하

【서식 4】

신 원 진 술 서
성 명							한 자
주민등록번호											혈액형
등록기준지
주소
실거주지												연락처		자 택 : 직 장 : 휴대폰 :
직 장				직장명 : 소재지 :
학력	학 교 명				기 간					전 공 학 과					학 위	소 재 지
					∼
					∼
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명				기 간					직 책 (직 급)					상 벌 관 계 (일 자)
					∼
					∼
병역	군 별		기 간					병 과		최종계급			군 번			미 필 사 유
			∼
배우자 부모 자녀	관 계		성 명			생년월일				관 계		성 명						생년월일
1. 본인은 공직임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사시 개인정보를 포함한 정보자료를 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정에 따라 제공함을 동의합니다. 2. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 신원조사를 진행 할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)
신원조사와 관련 제출 자료 및 수집된 정보자료는 공직임용 등을 위한 신원조사 목적으로만 사용되며, 「공공기록물 관리에 관한 법률」제19조(기록물의 관리 등)에 따라 관리 됩니다.

【서식 5】

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
목포시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【서식 6】

채용 우대 증빙서류

구 분	증 빙 서 류	비 고
청년층 (참여시작일 기준 만18세~만 34세 미만)	주민등록초본
저소득층	수급자증명서, 차상위계층증명서
장기실직자 (구직신청일부터 기산하여 6개월 이상 실업상태)	고용보험 피보험자격 이력 내역서 등 (근로복지공단)
한부모가족	한부모가족 증명서