【붙임 1】

청소년상담자원봉사자 카운슬링 교육 참가신청서
성 명		생년월일	년 월 일		성별	남 / 여
현 주 소				연락처	(핸드폰)
관련 전공				E-mail
보유자격증				소 속
참가동기
교육 후 활동 방향
위와 같이 교육에 참가하고자 합니다. 2016년 월 일 신청인 서명 목포시장 귀하
<개인정보 수집·사용 동의서> 위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항등을 전라남도목포시청소년상담복지센터에 제공하는 것을 동의합니다. 〔 〕동의합니다 〔 〕동의하지 않습니다 신청인 (인)
* 문의: 담당자 진영현 272-2546 * 작성후 이메일 송부 1388mokpo@hanmail.net

전라남도목포시청소년상담복지센터