【붙임 2】

2019 위기청소년지원을 위한 지도자 워크숍‘ 아자! ’참가신청서

성      명

생년월일

년   월   일

성별

남 / 여

현  주  소

연락처

(핸드폰)

관련 전공

E-mail

위와 같이 워크숍에 참가하고자 합니다.

2019년       월      일

신청인               서명

목포시청소년 상담복지센터  귀중

개인정보수집․이용․제공 및 활용동의서

본인은 「개인정보보호법 제 15조 제1항, 제2항」에 따라 아래 사업에 관한 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 개인정보의 제공

① 제공 프로그램	2019. 위기청소년 지원을 위한 지도자 워크숍
② 제공받을 기관	목포시청소년청소년상담복지센터
③ 이용목적	프로그램 신청 및 홈페이지 사진 게재
④ 수집, 제공항목	이름, 소속, 연락처, 생년월일, 주소 등
⑤ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 프로그램 종결까지
⑥ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 제3자 개인정보의 제공

프로그램의 특성에 따라 신청자의 개인정보(성명, 연락처)를 제공하게 됩니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 화상정보의 수집 ․ 이용

수집항목	이용목적	보유기간
- 활동사진(시상장면포함)	- 홈페이지 게시 및 홍보, 발간자료, 활동보고	3년
본인은 귀기관이 화상정보를 수집, 이용함에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 상기항목들에 대한 정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없음을 알려드립니다. 다만, 서비스 이용에 제한이 있을 수 있음을 알려드리오니, 빠짐없이 확인 후 서명해 주시기 바랍니다.

2019.     .      .

신청자(본  인) :            (서명 또는 인)

* 문의: 담당자 진영현 272-2546

* 작성후 이메일  및 팩스 송부 1388mokpo@daum.net/272-2546