『치매안심관리사 양성 과정』 신 청 서
개인정보	성 명:	성별: 남( ) 여( )	생년월일:
	최종학력: 고졸이하( ) 2년대졸( ) 4년대졸( ) 대학원 재학 이상( )
	주 소:
	연락처:
소 지 자 격 증	※ 첨부 자료: 자격증 사본
경력사항 및 지원동기 (최근3년간)
본인은 위 강좌의 모든 교육과정에 적극적이고 성실히 임할 것을 서약하며 위와 같이 참가 신청합니다. 또한 본 강좌 신청과 관련하여 선정에 필요한 개인 정보 제공에 동의합니다. 2019년 4월 일 신청자 (서명) 목포시치매안심센터장 귀하