■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2018. 10. 31.>

마약류 양도승인 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

6일

양도자

허가번호(또는 취급승인번호)

허가종별(병의원,약국)

대표자

업소의 명칭(사업자등록번호 :                    )

업소의 소재지                                             전화번호 :

팩스번호 :

양수자

허가번호(또는 취급승인번호)

허가종별

대표자

업소의 명칭(사업자등록번호 :                    )

업소의 소재지                                             전화번호 :

팩스번호 :

양도물품 정보

마약류 구분(마약 / 향정)

제품명

제조번호

수량

최소유통단위 개수

(개/병*개수)

낱개 수량

(개*개수)

양도사유

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제18조 또는 제24조제1항에 따라 위와 같이 마약류 양도승인을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

목 포 시 장

귀하

첨부서류

계약서

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	처리결과 알림

신청인

처리기관 : 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

마약류 양도ㆍ양수 계약서

1. 양도인

- 법인번호 :

- 업 소 명 :

- 소 재 지 :

- 대 표 자 :              (인)

- 전호번호/팩스번호 :

2. 양수인

- 법인번호 :

- 업 소 명 :

- 소 재 지 :

- 대 표 자 :               (인)

- 전호번호/팩스번호 :

3. 양도사유 :

아래품목을 양도인이 양수인에게 양도하기로 하며 본계약을 체결합니다.

⋘양도하는 마약류 현황⋙

구분 (마약/향정)	제조사명	약품명	규격	수량	제조번호	유효기간