위   임   장

1. 위임하는 사람

성    명 :

생년월일 :

전화번호 :

2. 위임받는 사람

성    명 :

생년월일 :

전화번호 :

의약업소 신고에 관한 모든 권한을 수임자에게 위임합니다.

2017.    .     .

위임자 :                      (서명)

수임자 :                      (서명)