［별지제1호 서식］

긴급면제카드 발급(신규, 재발급, 반납) 신청서-시․군․구 제출용
기 관 명 (병원 등)
주 소		(우편번호: )
※ 신청구분 및 사 유		재발급	□훼손 □분실 □유효기간 만료 □차량교체 □기타( )
		반납	□매각 □사망 □기타( )
차량관련	차명				차량번호
	용도				탑승인원
	차량형태		□ 일반구급차 □ 특수구급차
	운영방식		□ 직접운영 □위탁운영
차 량 소유자	성 명 (기관명)			주민등록번호 (사업자등록번호)					( )
	전 화		(사무실) (핸드폰)
운전자	성 명					핸드폰
고속국도 통행료 긴급면제 카드를 발급 받고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 도지사 ․한국도로공사 사장 귀하
※ 첨부 : 자동차등록증 사본										긴급면제카드 발급비용
										10,000원

※ 신청서는 차량별로 작성필요(차량별 카드 1매 발급)