서식1		신청서 (신용‧체크카드 충전_온‧오프라인)

고유가 피해지원금 신청서 (신용·체크카드 충전금)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
	주소					전자우편
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 외국인등록정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호), 연계정보를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 신한카드, KB국민카드, 삼성카드, 롯데카드, 비씨카드, 하나카드, 우리카드, 현대카드, NH농협카드, KB국민은행, 신한은행, NH농협은행, 우리은행, 하나은행, IBK 기업은행, SC제일은행, IM뱅크, 수협은행, 새마을금고, 우체국 예금, 부산은행, 광주은행, 전북은행, 경남은행, 제주은행, 전국 저축은행, 농협, 축협, 신협, 케이뱅크, 카카오뱅크, 토스뱅크, 카카오페이, 네이버파이낸셜, BC바로카드, KG파이낸셜 □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연계정보, 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용								[ ]
유 의 사 항 (필수사항)								확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 피해지원금을 받거나 타인으로 하여금 피해지원금을 받게 한 경우, 피해지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 피해지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 피해지원금을 받은 자 또는 피해지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 고유가 피해지원금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인은 개인정보 수집·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식2		신청서 (선불카드)

고유가 피해지원금 신청서 (선불카드)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
주소			전자우편
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	유형	선불카드
[ ]
수령처	동 주민센터	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
[ ]	[ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 외국인 정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(지자체별 지역금고 은행 명시) □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 피해지원금을 받거나 타인으로 하여금 피해지원금을 받게 한 경우, 피해지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 피해지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 피해지원금을 받은 자 또는 피해지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 고유가 피해지원금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

서식3		위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식4		의견제출서 (｢행정절차법 시행규칙｣ 별지 제11호서식)

■ 행정절차법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2014.7.28>
의 견 제 출 서
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
의견제출인	성명
	주소			전화번호
의견제출 내용	① 예정된 처분의 제목
	당사자	성명(명칭)
		주소 (전화번호: )
	의 견
	기 타
「행정절차법」 제27조제1항(제31조제3항)에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 ①란에 함께 기재하여 주시기 바랍니다.
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서식5		고유가 피해지원금 잔액 전환 신청서

고유가 피해지원금 잔액 전환 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호			고유가 피해지원금 잔액
	(공무원 기재) 원
주소		전자우편
(신청인 확인) (서명 또는 인)
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
1. 지원금 잔액은 신청서를 접수한 담당 공무원이 조회하여 기재하고, 신청인은 확인 후 서명합니다. 단, 주소지 변경 등으로 잔액을 즉시 조회하기 어려운 경우, 신청인은 추후 별도 확인 후 서명합니다.
신청사유	카드 사용 불능 [ ] (사유: 예시: 신용불량, 유효기간 만료 등 )
지급방법	선불카드 [ ]
1. 지급방법은 그 최소 권종에 따라 선택이 일부 제한될 수 있으며, 선불카드로 전환이 불가능한 부분에 한하여 현금으로 지급됩니다.
계좌정보	은행		예금주		계좌번호
1. 신청인 본인 명의 계좌로만 수령할 수 있습니다. 단, 압류 등으로 본인 명의 계좌 사용이 곤란한 경우, 세대주의 배우자 또는 직계존·비속 명의 계좌로 수령할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호), 연계정보를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연계정보, 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 피해지원금을 받거나 타인으로 하여금 피해지원금을 받게 한 경우, 피해지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 피해지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 피해지원금을 받은 자 또는 피해지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 고유가 피해지원금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금 잔액 전환을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류(대리신청시) 3. 기타 전환 신청사유를 확인할 수 있는 서류 등

서식6		이의신청서 서식(2차 지급용)

[앞면]
이 의 신 청 서 (2차 지급용)
신청인	신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				가구ID 번호
												(담당공무원 기재)
		주 소		(전화번호 : )
	대리인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의 신청 사유	가구 구성	① 해외 체류 후 입국 □ ② 자녀 부양관계 조정 □ ③ 재외국민·외국인 □ ④ 맞벌이부부 비동거 합가 □
		⑤ 이혼 □ ⑥ 혼인 □ ⑦ 동거인 조정 □ ⑧ 국적취득 □ ⑨ 출생 □ ⑩ 사망 □
		⑪ 미성년자 본인신청 □ ⑫ 취약계층 자격 변동 □ ⑬ 비수도권·인구감소지역 이사 □
		⑭ 재산세 과세표준 및 금융소득 오류건 □ ⑮ 가구구성 기타 □
	건강 보험료	⑯ 소득감소로 인한 건강보험료 조정 □ ⑰ 재산매각으로 인한 건강보험료 조정 □									⑱ 보험료조정 기타 □
		※ 증빙서류 제출 생략 (단, 종합소득세를 신고하지 않은 사람은 국세청에서 발급하는 “사실증명서”를, 근로소득이 있었던 퇴직자는 소득지급처에서 발급한 퇴직증명서를 공단에 제출하여야 함.)
신청내용		※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시. 기준일 기준 해외 체류중이었으나 5. 1. 입국]
※ (유의사항) 본 이의신청으로 인해 신청인이 속한 가구 외에 다른 가구의 가구원 구성도 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세 대 주		성 명				주민등록번호(외국인등록번호)				가구원수
			주 소		(전화번호: )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용												동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하며, 행정안전부와의 개인정보 처리 위·수탁 계약에 따라 국민건강보험공단은 소득 변경 등에 따른 이의신청 심사 등을 위해 개인정보를 활용합니다. ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 건강보험료 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 건강보험 자격 및 건강보험료 등 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용, ｢사회보장기본법｣ 제37조에 따른 사회보장정보시스템 등 포함)을 통해 조회합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.												[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있으며, 행정안전부와의 개인정보 처리 위·수탁 계약에 따라 국민건강보험공단은 소득변경 등에 따른 이의신청 심사 등을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.												[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ※ 온라인 신청시 서명·날인 생략 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류		1. 이의신청의 내용을 증명할 수 있는 서류(담당직원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 신분증 또는 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. (대리신청 시) 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
담당직원 확 인 사 항		주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국내거소신고사실증명, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명, 재외국민등록부등본, 해외이주신고확인서, 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서, 장애인연금·장애수당·장애아동수당 수급자 확인서, 자활근로자확인서, 차상위본인부담경감대상자증명서, 한부모가족증명서, 소득금액증명

[뒷면]
관련가구정보기재란
관련 가구	세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주소	(전화번호: )
관련 가구	세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주소	(전화번호: )
관련 가구	세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주소	(전화번호: )
관련 가구	세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주소	(전화번호: )

서식7		사실상 이혼관계 확인서

사실상 이혼관계 확인서
신청인	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 이혼관계이며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 고유가 피해지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 이혼관계임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서식8		양육 사실 확인서

양육 사실 확인서
신청인 (양육자)	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자 등	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
양육 중인 자녀	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
본인은 위와 같이 해당 자녀를 양육하고 있으며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 고유가 피해지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같은 양육 사실임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 자녀가 4인 이상인 경우 본 서식 중 양육 중인 자녀 사항을 추가로 기입하여 별도 첨부

서식9		위임장 서식(군인 대리신청용)

위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	의무복무 중인 현역 군인에 대한 고유가 피해지원금 신청 및 수령
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식10		신청서 서식(군인 우편신청용)

고유가 피해지원금 신청서 (군인 우편신청)
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				전화번호
	주소	(2026년 3월 30일 기준 주민등록지 기재)							전자우편
	수령지	(등기우편 수령가능한 주소지 기재 / 소속부대가 아닌 임의의 주소지 선택은 불가)
지급방법		유형		선불카드			수령처	읍면동 주민센터 (등기우편)
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개인정보 수집 및 활용 (필수사항)												확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 고유가 피해지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.												[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.											[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(해당 지자체 지역금고 은행) □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.												[ ]
유 의 사 항 (필수사항)											확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.											[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류			1. 본인명의 현역복무확인서

서식11		신청서 서식(교정기관 수용자 우편신청용)

고유가 피해지원금 신청서 (교정기관 수용자 우편신청)
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소	(2026년 3월 30일 기준 주민등록지 기재)
지급방법		유형		온누리상품권		수령처	읍면동 주민센터 (등기우편)
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개인정보 수집 및 활용 (필수사항)									확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 고유가 피해지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.									[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 고유가 피해지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(해당 지자체 지역금고 은행) □ 위탁 목적: 고유가 피해지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.									[ ]
유 의 사 항 (필수사항)								확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 고유가 피해지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 고유가 피해지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 고유가 피해지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류			해당없음

서식12		위임장 서식(교정기관 수용자 우편신청용)

위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	(교정기관: ○○교도소장)
민원내용	우편을 통한 고유가 피해지원금 신청 및 상품권 수령을 위 교정기관의 장에게 위임
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.